Datos de Paciente
Nro Documento:
OTROS TIPOS DE DOCUMENTO
DNI
CARNET DE EXTRANJERIA
RUC
PASAPORTE
PERMISO TEMPORAL PERMANENCIA
CODIGO NACIDO VIVO
DOCUMENTO IDENTIDAD EXTRANJERO
CODIGO UNICO DE IDENTIFICACION
Campo Requerido
Apellido Paterno:
Campo Requerido
Apellido Materno:
Campo Requerido
Nombres:
Campo Requerido
Sexo:
MASCULINO
FEMENINO
Fecha de Nacimiento:
Campo Requerido
Dirección:
Campo Requerido
Teléfono:
Campo Requerido
Teléfono no Válido
Email:
Campo Requerido
Email no Válido